Доверенность 
Город Киев, семнадцатого января две тысячи двадцать второго года

Я, [Ф.И.О. гражданки А.], владелец паспорта серия ____ № _____________, выданного _______________________________ "____" _____________ ______ года, регистрационный номер учетной карточки налогоплательщика ____________, проживаю в городе Киеве [адрес], осознавая природу этой сделки и значение своих действий, находясь в здравом уме и ясной памяти, действуя добровольно, при отсутствии какого-либо принуждения как физического, так и психического, имея необходимый объем гражданской дееспособности, в помещении нотариуса ПЕТРЕНКО Ю. М. (город Киев, улица Михайловская, 6-а, кв. 3), который занимается частной нотариальной деятельностью в Киевском городском нотариальном округе, которого как нотариуса я выбрала самостоятельно,
в соответствии с устным договором поручения и во исполнение требований ст. 1007 Гражданского кодекса Украины
выдала эту доверенность
[Ф.И.О. гражданина Б.],
проживающего в городе Чернигове [адрес]
с полномочиями
представлять мои интересы в органах Госавтоинспекции МВД Украины и перед ее сотрудниками, в любых других органах и организациях независимо от подчинения, форм собственности и принадлежности, перед страховщиками, перед субъектами хозяйствования, которые являются исполнителями технического обслуживания и ремонта транспортных средств по всем вопросам эксплуатации и обслуживания легкового автомобиля, принадлежащего мне на основании Свидетельства о регистрации транспортного средства серии ____ № __________, выданного МРЕО-5 УГАИ ГУ МВД Украины в городе Киеве "___" __________ _____ года:

марка которого - TOYOTA,
модель - PRADO LAND CRUISER 150,
выпуск - 2022 года,
цвет - черный,
шасси (кузов, рама, коляска) - № YTIHH20V330257853;
тип ТС - общий легковой универсал,
регистрационный номер - ___________,
зарегистрированного в МРЭО-5 УГАИ ГУ МВД Украины в городе Киеве "___" ___________ ___ года.
Для чего представителю предоставляется право:
 подавать от моего имени документы, включая заявления, получать документы;
 определять место стоянки автомобиля;
 в сроки, установленные действующим законодательством и техническими условиями эксплуатации, подавать транспортное средство для проведения государственного технического осмотра, а также для технического обслуживания;
 получать временный регистрационный талон, дубликат регистрационного документа в случае его утери;
 расписываться за меня на документах, платить причитающиеся с меня платежи, налоги и сборы;
 совершать все другие юридически значимые действия, связанные с этой доверенностью.
Для выполнения предоставленных полномочий представитель имеет право эксплуатировать и использовать автомобиль в соответствии с его целевым назначением.
Эта доверенность выдана без права передоверия полномочий другим лицам, без права использования автомобиля за пределами Украины и действительна до семнадцатого января две тысячи двадцать третьего года.

ПОДПИСЬ: